7月28日是世界肝炎日，人民日报健康客户端推出“从‘肝’出发安心降脂慢性病用药的安全进化”直播节目，邀请北京大学人民医院主任医师、北京大学肝病研究所所长饶慧瑛，中国医学科学院阜外医院主任医师、心血管代谢中心副主任郭远林做客直播间，围绕世界肝炎日、肝脂共病、慢性病降脂安全用药等话题展开分享。

  来自临床的数据显示，我国最常见的慢性肝病早已不是病毒性肝炎，而是脂肪肝。目前中国成人脂肪肝患病率已达30%以上，其中约60%至80%的脂肪肝患者同时合并血脂异常。

  脂肪肝与高血脂：一对相互“投喂”的代谢问题

  北京大学肝病研究所所长饶慧瑛教授指出，人体约70%至80%的胆固醇由肝脏自身合成。当肝脏因脂肪过度堆积而出现炎症时，其调控血脂的能力随之下降，LDL-C水平失控升高；而升高的血脂又会进一步促进肝内脂肪沉积。脂肪肝和高血脂之间并非简单的并存关系，而是一个相互加剧的恶性循环——一旦启动，单纯依靠饮食和运动往往难以逆转。

  这一代谢风险的影响远不止肝脏。中国医学科学院阜外医院郭远林主任医师提醒，LDL-C长期升高会持续损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化斑块形成。若发生在冠状动脉，可导致冠心病；若发生在脑血管，则可能诱发脑卒中。临床中常见患者体检报告上LDL-C已显示异常，但因无自觉症状而忽视干预——这恰恰是心血管事件最隐匿的风险窗口。

  专家认为，降脂治疗势在必行，尤其要降的就是LDL-C。问题在于：怎么降？

  目前一线降脂药他汀类，效果明确，但其代谢依赖于肝脏的CYP450酶系统对于肝功能已处于应激状态的患者，这条代谢路径相当于给过载的肝脏继续增加负担。郭远林教授指出，临床上有一个明确的分层标准：如果转氨酶持续超过正常上限3倍，就需要考虑停用他汀，换用不依赖CYP450酶系统代谢的降脂药物。

  胆固醇吸收抑制剂是首选。这类药物不依赖肝脏那条代谢通道，而是在肠道层面阻止胆固醇吸收，从而降低LDL-C，对肝脏的负担小得多。饶慧瑛教授强调，这种情况下他汀可以暂时停用，但降脂治疗不能中断，尤其是LDL-C的控制不能停，否则心血管风险会迅速反弹。

  据悉，在临床降脂方案中，胆固醇吸收抑制剂已非新面孔。国产原研药海博麦布自2021年获批上市以来，已在临床应用数年。该药走葡萄糖醛酸结合通路，不依赖CYP450酶系统，说明书明确轻中度肝功能不全无需调整剂量，且经肝肾双通道排泄，总体清除率约93%，是肝功能异常患者长期降脂的可行选择。

  对于那些肝功能已亮“黄灯”、又必须长期把LDL-C降下来的患者来说，这是一个有循证依据的选择。

  降脂是场长跑，安全是前提

  郭远林教授表示：降脂治疗本质上是长期管理过程，尤其需要把LDL-C长期控制在目标值以下。安全性是获益能否持续的前提。对于需要数年甚至终身管理血脂的患者，从起始治疗阶段就兼顾肝脏耐受性，才能真正坚持长期规范治疗。

  业内专家认为，随着“肝脂同治”理念在临床逐步落地，脂肪肝合并血脂异常的管理正在从单一指标控制，转向兼顾代谢整体安全性的治疗策略。（张佳兴）